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標 題   幽門螺桿菌研究  
時 間   2006-12-28 類 型   專業文獻
內 容
 
 

 

幽門螺桿菌研究

1 概述

胃細菌學的研究,長期來是一個被忽視的領域。1983年Marshall和Warren從慢性活動性胃炎患者胃粘膜活檢標本中分離到幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)是對這一領域重要的突破。此后不久即在國際消化病學界引起了巨大轟動,它的發現對消化病學、特別是胃十二指腸病學的發展起了極大的推動作用,F在已經清楚它是許多慢性胃。晕秆、消化性潰瘍、胃癌等)發生發展中一個重要致病因子。

1 Hp的發現和命名

隨著胃鏡檢查大大普及、分離培養空腸彎曲菌的微需O2方法已經成熟的條件下,Marshall等敏感地意識到胃中所見的螺形菌,形態上與糞便中分離到的空腸彎曲菌相似。既然用常規的需O2和厭O2方法都不能把它分離出來,何不用分離培養空腸彎曲菌的方法試一試呢?結果因此使他們獲得了成功。國內是在1985年取得成功的。最初信憑它形態上與彎曲菌屬細菌相似,分離培養方法也相似,只是從胃標本中分離到的,因此稱作胃彎曲菌樣細菌(gastric campylobacter like organism,GCLO)。不久,由于此菌在胃竇部多見,又改稱作幽門彎曲菌(campylobacter pyloridis,CP),后來又因為這一名稱不符合細菌統一的拉丁文命名原則,又改為cacpylobater pylori,簡寫與中文譯名未變。隨著對這一細菌的生物學性狀研究的不斷深入,發現這一細菌雖在形態和培養特性上與彎曲菌屬細菌有相似之處,但也有許多特性與彎曲菌屬細菌明顯不同。曾有人根據Hp的16SrRNA的核苷酸序列與彎曲菌屬細菌不同,而與wolinella succinogenes相近,提出應歸入wolinella屬。1989年Goodwin等把CP與彎曲菌屬與wolinella屬的代表菌種從超微結構、脂肪酸組成、呼吸醌、生長特點、酶的活性等五種表現型特征上作了系統的比較。他們認為CP既不應屬于彎曲菌屬,亦不歸Wollinella屬,應另立一個新屬,稱作螺桿菌屬(helicobacter,H)。因之,CP應相應改稱為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, Hp)。而當時已從雪貂胃中分離到的類似Hp的一種campylobacter mustelae相應改為雪貂螺桿菌(helicobacter mustelae,Hm)。自從新立螺桿菌屬以來,國際上已先后有人從多種動物胃腸道分離到新的菌種認為是屬于螺桿菌屬的,亦有人從過去已歸屬于彎曲菌等屬的細菌中拉出某些細菌來認為應歸于螺桿菌。

2 Hp感染與上消化道疾病的關系

Hp感染與上消化道疾病之間的高度相關性已有大量報道,且已取得了基本一致的認識如下。

2.1感染與慢性胃炎

Hp與慢性淺表性胃炎之間的病因關系已充分確立。其證據如下:①事實上所有Hp陽性者都證實有胃竇炎。②若Hp感染經抗菌治療,Hp根除后,胃炎可消退。③在一些動物模型中,接種由患者胃中分離而得到的Hp后,可復制出慢性淺表性胃炎的病損。④Marshall和Morris,分別用患者的Hp對自己作了自身感染,亦取得了同樣結果。

2.2 Hp感染與消化性潰瘍

從現有資料要確立Hp與消化性潰瘍(peptic ulcer diseases,PUD),包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍之間的病因關系尚有困難。部分原因是缺乏合適的動物模型,而且在Hp感染者中僅有少數人發生潰瘍。然而幾乎所有PUD患者都有Hp感染性胃炎。因此,在沒有其他促發因素,如服用甾體類抗炎藥(NSAID)或有Zollinger-Ellison綜合征存在時,Hp感染與胃潰瘍之間的相關性稍弱,不是NSAID誘發的胃潰瘍患者中,80%有Hp感染。然而重要的是要注意到Hp感染者中的大多數人并不發生十二指腸或胃潰瘍。這些事實意味著宿主的遺傳性特征,菌株的變異性或其他因子在其中起著作用。Hp感染根除后,潰瘍病復發率顯著降低,這是Hp在PUD中起病因作用的最有力的證據。Hp根除后可預防潰瘍病復發,這在胃潰瘍中證據不如十二指腸潰瘍那樣充分。在十二指腸潰瘍病例中,奇怪的是有些研究中,Hp在胃竇部部位比發生潰瘍的十二指腸部位更為常見。胃竇部位的Hp為什么會引起十二指腸病變?已經提出的機理包括:Hp在十二指腸胃化的細胞上定居,胃酸或十二指腸碳酸氫鹽的繼發性改變,或感染菌的產物和/或宿主炎癥應答反應引起的病變。

2.3 Hp感染與非潰瘍性消化不良

Hp感染與非潰瘍性消化不良(Nonulcer Dyspepsia,NUD)的相關性尚缺乏令人信服的證據。因此尚存在著爭論。NUD患者中Hp的感染率并不高于一般人群。

2.4 Hp感染與胃部惡性腫瘤

Hp感染與胃腺癌:胃腺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。在我國發病率僅次于肺癌。有證據顯示Hp感染與胃體和胃竇腺癌相關聯。然而,胃癌亦發生于一些無Hp感染證據的人。Hp感染的預防和治療對胃癌發生的危險性的影響,證據尚不夠充分。流行病學資料表明:胃癌發生率在一些Hp感染率高的人群中較高。Hp感染率和胃癌發生率都與社會經濟狀態呈負相關,都隨著年齡增加而升高。在發達國家的連續出生列隊研究中已見下降。在美國,非洲裔美國人和拉丁美洲人的發生率高于白種人。已發現,Hp感染率與胃癌死亡率之間存在著地區分布性的相關。然而,這兩種病在流行病學上存在一些明顯不一致的情況。例如,胃癌男人比女人高發,而Hp感染率兩性間并無差別。據報道,某些人群Hp感染率高,但胃癌發生率低。這些不一致表明:除Hp感染率外其他因素在胃癌危險因素中亦很重要。在有一些但不是全部回顧性血清學研究中表明,胃癌患者的Hp感染率比對照組高。

感染與胃癌有關的最有力的證據來自三個前瞻性列隊血清學研究。這些研究表明Hp感染者的胃癌發生率顯著增加。在這些研究中,均未見Hp感染與賁門癌和胃食管聯結處癌有關聯。

Hp感染與淋巴瘤:胃的非何杰金淋巴瘤是一種罕見的病,占胃惡性腫瘤的3%。粘膜相關淋巴組織性淋巴瘤(MALT)低度克隆的新生物,被認為起源于固有膜中的淋巴樣聚合(Lymphoid aggregate)。初步的流行病學資料顯示,Hp感染與胃非何杰金淋巴瘤和MALT淋巴瘤都相關。

如果Hp感染與胃癌之間有任何病因關系,那么顯然別的因素在胃癌的發生率中亦有重要作用。因此,目前尚不提倡出于預防胃癌的目的而作根除Hp的治療。

3  Hp的生物學性狀

3.1 Hp的形態學特征

Hp的形態學已有了充分的描述?傊,它是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細菌。(圖1)長2.5~4.0μm,寬0.5~1.0μm。革蘭染色陰性。有動力。在胃粘膜上皮細胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。(圖2)在固體培養基上生長時,除典型的形態外,有時可出現桿狀或圓球狀。

1 Hp的懸滴負染標本透射電鏡(×48000)

2 Hp藉鞭毛與部分菌體外膜粘附于胃粘膜上皮細胞表面掃描電鏡(×16000)

電鏡下,菌體的一端可伸出2~6條帶鞘的鞭毛。在分裂時,兩端均可見鞭毛。鞭毛長約為菌體1~1.5倍。粗約為30nm。鞭毛的頂端有時可見一球狀物,實為鞘的延伸物。每一鞭毛根部均可見一個圓球狀根基伸入菌體頂端細胞壁內側。在其內側尚有一電子密度降低區域。(圖3)。鞭毛在運動中起推進器作用,在定居過程中起拋錨作用(圖3)。

 

3 Hp菌體末端及鞭毛根部的超微結構超薄切片透射電鏡(×5000)

Hp經鞣酸處理,發現其外表面被厚達40mm的糖萼(glycoculyx)所包裹。電鏡下,由于其呈細絲網狀,與胃上皮細胞表面連接,因此亦有人稱之為纖毛或擬菌毛。它成為Hp粘附于胃上皮細胞表面的主要物質基礎(圖4)。Hp定居于胃上皮細胞表面,除了鞭毛和糖萼的作用以外,在電鏡下,尚可見到菌體細胞壁與胃上皮細胞細胞膜表面直接相貼的現象(圖5)。這種現象的機理可能與藉糖萼粘連的機理不一樣。其本質及其有何特殊意義有待研究。

4 Hp藉擬菌毛粘附定居于胃上皮

細胞表面超薄切片透射電鏡(×70000)

Hp:幽門螺桿菌

Ep:胃上皮細胞

5 Hp部分細胞壁與胃上皮細胞部分細胞膜直接相貼

超薄切片透射電鏡(×60000)

Hp:幽門螺桿菌

Ep:胃上皮細胞

培養物中的Hp,用懸滴法作電鏡觀察時,常見菌體外圍有“炸面圈樣”或“指突狀”結構包裹。這些結構有何含義亦不清楚。

延長培養時間,典型的細菌會發生圓球樣形態的變化。這可能就屬于Hp的L型。它亦可在暴露于大氣(含O2量較高)時發生。這種圓球體(圖6)有兩種類型。一種較大,電鏡下可見稀疏的細胞質,細胞體積膨大。這種類型可能是一種退化型,在傳代中不能再生長。另一種小圓球體,電鏡下可見電子密度較高的細胞質,且有完整的細胞膜。這種類型可能比前者有較高含量的KDO和蛋白質。它已經被證明至少在30d內對物理和化學因素有一定的耐受性。且在4周~6周內在合適的培養條件下能重新生長成繁殖體?墒瞧裆形茨茏C實這種圓球體在自然環境中的持續存在;蛟S這是弄清Hp感染的流行病學和某些治療中失敗的原因的關鍵因素。

3.2 Hp的生理學特征

3.2.1 Hp的生長和生存條件

Hp是一種專性微需O2菌。它的穩定生長需要依靠在生長的微環境中含2%~8%O2。因此,它在大氣中和絕對厭O2條件下均不能生長。從臨床標本中分離野生株都必需補充適量的CO2。早期認為Hp并不在代謝中利用碳水化合物獲得能量,而是利用有機酸和氨基酸。但是不久前Reymolds等研制了一種合成培養基證明精氨酸、組氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、纈氨酸是Hp的必需氨本酸。有一些株尚需要丙氨酸或絲氨酸。但沒有葡萄糖時,Hp仍不能生長。有適量葡萄糖和丙氨酸時能大大促進其生長。這說明葡萄糖可能仍然是Hp能量和碳源的重要來源之一。Hp只含有MK-6呼吸醌,不含有所有彎曲菌屬中普遍存在的甲基化MK-6呼吸醌。

許多固體培養基能用作分離培養Hp的基礎培養基。例如:心腦浸液瓊脂、哥倫比亞瓊脂、布氏瓊脂和M-H瓊脂等。但必需加入適量的全血(馬、羊或人)或胎牛血清作為補充物。加入適量的活性炭(0.2%)或淀粉(1%)亦有利于吸收培養基中衍化產生的毒性氧離子。Hp生長緩慢,通常需要3d~5d,甚至更長時間,才能形成針尖狀小菌落,為了避免快速生長的兼性厭O2菌和霉菌等和過度生長,常需加入由萬古霉素、TMP、兩性霉素、多粘菌素等組合的抑菌劑。Hp在液體培養基中生長更加困難。這可能與在液體里面更難保證菌體周圍穩定的微含O2量環境有關。

有人報告Hp能在33°C~40.5°C和pH6.6~8.4條件下生長。但實際應用中仍以37°C和pH7.0~7.2為最適條件。Hp對低pH 比一般細菌有較強耐受力。電鏡下,甚至偶然可見Hp鉆入壁細胞的分泌小管中(圖7)。Clyne等認為酸對pH既有殺傷作用的一面,亦有保護作用的一面。他們把尿素酶陽性的野生株N6和尿素酶陰性的突變株分別接種在含有或沒有10mmol尿素的兩個pH范圍從2.2到7.2的37°CPBS中 ,30min,然后測量CFU/ml、上清液的pH和溶液中的氨量。結果N6株在沒有尿素的pH4.5~7.0的PBS中生存良好,甚至在有尿素的超始pH為3.5的溶液中亦能生存。然而野生株和突變株均不能在堿性環境中生長繁殖。存在野生株和尿素的酸性溶液的pH迅速從3.5升至8.45。尿素酶突變株在pH4.5~7.2的溶液中存活,不對尿素起反應。野生株N6暴露于氨的濃度高達80mmol仍能存活。胃的酸性環境可能對存活于尿素中的Hp有殺傷作用。但是Hp決不能存活于含有尿素的正常環境中,因為隨后升高的pH的危害性遠超過氨的毒性。

在血瓊脂中,Hp不能在含有5%膽汁的情況下生長。但是暴露于含有5%膽汁的液體培養基中30min,只有25%的Hp被殺死。這說明Hp通過十二指腸時尚有生存的可能性。

在含有0.1 %到1.5%甲基纖維素的1%蛋白胨的粘稠深液中,有周鞭毛的大腸桿菌在20CP(厘泊),即被制止運動。而Hp在10CP比1CP游動得更快,甚至在200CP的粘稠培養基中仍能游動。這可能與Hp的螺旋形特征及鞭毛的旋轉推動作用有關。由此,使Hp很容易穿透胃粘膜表面的粘液層,達到胃粘膜上皮細胞表面定居。而其他細菌很難達到這一點。

3.2.2 Hp的生化反應和酶

Hp對臨床實驗室中常用于鑒定細菌的大多數經典試驗不起反應。但是有幾種酶的反應是有特點的,特別是尿素酶,常用作Hp的生化鑒定。

尿素酶 尿素酶是Hp的一個非常重要的酶。它能使尿素分解成二氧化碳與氨。用柱層析方法測得其分子量約為625±kD,與底物有高度親和性。它與變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬等許多微生物產生的尿素酶相比,在分子量大小、電泳活性、等電點和對尿素酶抑制劑的敏感性等方面都有它的獨特性。Hp在固體培養基上和胃粘膜上能產生大量尿素酶,而且其酶的活性比其他微生物產生的尿素酶活性高幾倍到幾十倍,甚至更大。尿素酶不僅是Hp得以在胃粘膜表面定居的必要條件,可能也是Hp在胃部致病的重要因素之一。傳統的測定尿素酶的方法,如Christensen尿素培養基等,均可用于測定Hp的尿素酶。由于Hp的發現和臨床上對快速診斷Hp感染的需要,已由此發展出了許多種更加簡便有效的或者能作非侵襲性體內診斷用的試驗。

其他可用于Hp常規鑒定用的酶試驗Hp的分離培養物的生化特性往往非常穩定。它們都能產生氧化酶、觸酶、尿素酶、堿性磷酸酶、α-谷氨酰胺肽酶、亮氨酸胺肽酶和DNA酶。不產生其他44種酶(包括許多種氨肽酶、酯酶、糖甙酶等)。常規鑒定可參見表1。

1 Hp與相關細菌的生化特征比較

 

Hp

Hf

Hm

Ws

Cja

尿素酶(快速)

氧化酶

觸酶

H2S產生

GC mol%

37

42.5

36

47

30-38

形態

弧形或螺形

緊密螺旋

直到弧形

短弧

短弧

硝酸鹽還原

馬尿酸水解

堿性磷酸酶

精氨酸胺肽酶

組氨酸胺肽酶

亮氨酸胺肽酶

γ-谷氨酰轉肽酶

萘啶酸耐藥(30μg/ml

+

+

Cephalothin(30μg/ml

1%甘油生長

1.5NaCl生長

NDb

42°C生長

+/-

37°C生長

25°C生長

aHp=Helicobacter pylori Ws:Wollinella succinegenes Hf=Helicobacter Cj:Campylobacter jejuni Hm=Helicobacter mustelaeNDb:未確定

3.2.3 對抗菌藥物的敏感性

在體外,Hp對大多數抗菌制劑敏感。但對萬古霉素和TMP高度耐藥;沁疗S頭孢霉素(Cefsulodin),多粘菌素B及萘啶酸對少數菌株以外也都不起作用。這些抗菌藥物可用于制備Hp的選擇性培養基。許多抗菌藥物在體外對Hp的高敏感性和在體內的低效或無效之間的矛盾,可能涉及許多因素。除了Hp自身發生的耐藥性突變外,恐怕還受到藥物在胃腔內對Hp作用的條件(胃酸作用的強度、不溶性粘液層的阻隔、不斷的排空運動等)影響。Hp對常用抗菌藥物的敏感性見表2。近年來由于臨床上廣泛應用滅滴靈、克拉霉素(Clarithromycin)等抗菌藥物治療慢性胃炎及消化性潰瘍。因此,臨床上對這些藥物的耐藥菌株已越來越多見。

2 Hp對常用27種抗菌制劑的敏感性

 

MICμg/mla

范圍

50

90

青霉素G

0.0150.12

0.06

0.12

氨芐青霉素

<0.0030.03

0.015

0.03

克拉維酸

<0.010.64

0.16

0.64

羥氨芐青霉素+克拉維酸

<0.010.02

<0.01

0.01

先鋒霉素

0.0250.4

0.2

0.2

氨噻肟頭孢霉素

0.010.16

0.04

0.08

磺毗芐頭孢霉素

5.1241.0

20.5

41.0

先鋒霉素V

 

0.2

25.0

鏈霉素

0.041.28

0.32

0.64

卡那霉素

0.040.64

0.16

0.32

妥布霉素

0.040.64

0.08

0.16

慶大霉素

0.040.32

0.08

0.16

紅霉素

0.10.8

0.2

0.4

交沙霉素

0.41.6

0.8

0.8

潔霉素

3.212.8

6.4

12.8

氯霉素

2.08.0

2.0

4.0

四環素

0.010.16

0.08

0.16

利福平

0.52.0

1.0

1.0

哌氟喹酸

1.08.0

4.0

8.0

多粘菌素B

 

6.25

50.0

多粘菌素E

2.064.0

8.0

32.0

萬古霉素

50.0>100

100

100

TMP

 

100

100

次硝酸鉍

 

3.12

25.0

滅滴靈

 

1.56

100

痢特靈

 

0.05

0.2

克拉霉素

 

0.05

0.65

aMIC:Minimal inhibitory concentration

3.2.4 粘附性

自然條件下,大量Hp僅出現在胃上皮細胞表面,細胞間隙及胃小凹中,而不出現在其他組織細胞表面(圖8),說明Hp對胃上皮細胞有特殊的親和性。后來人們也發現Hp對某些動物和人的RBC會發生聚集反應。作者還在Hp與“O”型血的血凝塊的超薄切片中發現,Hp與“O”型RBC(后來證實按Lewis分型屬Leb型”,及Hp與胃粘膜上皮細胞之間的關系,在高倍電鏡下所見非常相似(圖9)。這些特異的親和現象很可能暗示著類似的粘附機制。1993年有人發現Hp特異地粘附于人胃粘膜上皮細胞受到人類初乳中SCIgA(一種攜帶高度多變的N-和O-連接的單糖鏈的糖蛋白)的抑制。當這種SC-IgA被墨角藻糖酶(α-L-fuco-sidase)降解后,抑制作用即降低,若用唾液酸(sialic acid)處理(曾有人報道Hp表達唾液酸特異的凝集素),并不降低其結合力。這一結果證明Hp在胃粘膜上皮細胞上的受體含有墨角藻糖(fucose)。而墨角藻糖結合的血型抗原,典型地在RBC上發現,也在人上皮細胞表面表達。Boren等為了弄清墨角藻糖酶敏感的Hp受體結構,他們比較了sc-IgA與S-IgA分子含有的不同墨角藻糖碳水化合物鏈的棋盤分析(Panel analysis)。最后他們證實了在人胃粘膜表面的Hp受體含有RBC Lewis分型的Leb抗原。他們還證實了Leb抗原是分泌型體質個體胃上皮細胞表面表達的最顯著的血型相關抗原,而Lea 抗原是非分泌型體質個體中占相當優勢的血型抗原。因此,陽性分泌型體質個體可能對Hp比較易感。胃潰瘍個體的流行病學調查中也證明了Hp感染在Leb陽性的個體中較高發。

3.2.5 菌種保存

傳統的凍干方法并不適宜于Hp的保存。有人曾用棉簽沾取Hp的液態培養物凍干取得成功。但是目前置-70°C或置液氮中冷凍是常用保存方法。

4 Hp感染的診斷、治療和流行病學

4.1 Hp感染的診斷

1983年通過胃鏡取活檢標本分離培養成功以來,對Hp感染的診斷已發展出了許多方法,包括有細菌學、病理學、血清學、同位素示蹤、分子生物學等許多方法。但總的講來,從標本采集角度看,可以分為侵襲性和非侵襲性兩大類。

4.1.1 Hp感染的診斷

侵襲性方法主要指必需通過胃鏡取活檢標本檢查的方法。它是目前消化病學科的常規方法。它包括細菌的分離培養和直接涂片、快速尿素酶試驗,藥敏試驗。病理學的組織切片檢查,電鏡檢查及分子生物學的PCR,RAPD,RFLP等。其中分離培養+直接涂片鏡檢或分離培養+病理切征檢查被國際上分認為判斷其他各種方法準確性可靠性的依據,即所謂“金標準”?墒荋p是一種微需O2菌,分離培養較困難。需要有一定的技術設備條件,因此在許多醫院,甚至在較大的醫院,亦未能普遍開展此項工作,F在看來,分離培養條件掌握得好,若能在胃壁不同病灶部位(因Hp感染灶在胃壁上分布不勻)取兩塊活檢標本作分離培養,Hp的陽性檢出率幾乎可以達到90%以上,甚至接近100%。目前臨床普遍采用的還是病理組織切片和快速尿素酶兩種方法。病理切片HE染色特異性較差,Warthin-Starry鍍銀染色法較好?焖倌蛩孛冈囼炗捎谑袌錾嫌兴幒泄⿷,有的自己配制,使用很方便。但是由于產品質量標準不統一,結果出入很大,因此在臨床應用上造成了一些混亂。

PRC從理論上講,本來是一種很敏感的、特異性亦較好的方法。但是必須具有合適的引物,良好的設備,嚴格的實驗條件才能成功地進行。因此目前在臨床上僅用于研究,尚未普遍開展。隨機擴增多形性DNA(Random amplified polymorphic DNA,RAPD)及限制性片段長度多形性(Restriction fragment length polymorphism,RFLP)試驗是PCR技術基礎上發展起來的兩種方法。它們共同特點是能區別Hp株的特異性。因此在追蹤Hp的傳染源或判斷潰瘍病的復發是由于Hp未根除還是再感染的有效工具。成熟的PCR技術除了可應用胃及口腔等部位的消化道標本的檢測外,還可用于體外標本,為解決Hp的傳播途徑等問題作出貢獻。

這一大類方法最大的缺點,或者說受到的限制是必需通過胃鏡取標本。除了消毒不嚴密,胃鏡檢查本身就是一種傳播Hp感染的媒介以外,胃鏡檢查還能造成胃病患者額外增加一些損傷與痛苦。一般來講患者都是在迫不得已的情況下才接受這一檢查的。因此更不宜在短期內重復用于抗Hp療效的考核上。而且做胃鏡的費用亦較貴,若不是為了初診的需要,只是為了考核抗Hp療效,普遍再去做胃鏡檢查,顯然是不適宜的。

4.1.2 非侵襲性診斷方法

國際上是指非通過胃鏡取活檢標本診斷Hp標本感染的方法.這類方法包括血清學和同位素蹤兩大類。

血清學方法 是根據Hp感染者血清中出現相應的抗體而設計的。血清中的IgM與IgA亦均能檢測到,但其臨床意義均不如IgG明顯。因此目前最常用的是以ELISA方法測血清中的IgG,或者再加上IgA。這在市場上已有藥盒供應。由于各家廠商所用的抗原種類不同。所定的標準又不統一,因此結果參差不齊。若用全菌或粗制抗原,由于與空腸彎曲菌存在共同抗原,敏感性可能較高,但特異性較差。若用第三代精制抗原(測Hp的尿素酶或外膜蛋白等)特異性較高,但敏感性可能會削弱一些。由于患者抗體一旦產生后,會持續相當長時間。因此Hp的血清學反應陽性表明此人必定感染過Hp,或者此人目前還可能在感染中。但是由于胃中Hp經治療后已被殺滅,血清中IgG不可能一下子降下來,還可持續6~12個月,因此血清抗體測定一般不適宜用作抗Hp療效的監測。

采取胃液用ELISA法測分泌型IgA,亦是一種可采用的血清學方法。但其實際意義未見有更大優越性,因此未獲得廣泛采用。最近國外還有人提出用ELISA法測唾液中IgA。若后者方法上趨于成熟,結果可靠,將是一種較有前途的方法。

同位素蹤方法 這一類方法是基于Hp尿素酶能把尿素分解成CO2和NH3,根據用不同的同位素標記在尿素的C原子或N原子上,然后讓被試者口服一定量的標記尿素,定時收集呼出的氣體或排出的尿,檢測其中標記CO2和NH3的排出率,即可準確地反映Hp在胃中的存在。由此,產生了三種不同的試驗。用13C標記的稱作13CO2,呼氣試驗,用14C標記的14CO2呼氣試驗。這兩種試驗方法與作用類同,只是13C只是穩定性同位素,檢測儀器需用質譜儀,但目前已可用光譜儀檢測。14C是放射性同位素,可用液體閃爍掃描儀檢測。14C是一種半衰期長達5000余年的放射性同位素。對被檢測者有可能造成長期的內照射損傷,是一種不宜推廣應用的方法。更不宜用于孕婦及兒童,在成人中重復應用亦應極其謹慎。1992年我國學者吳繼瓊等人在國際上首創了用穩定性同位素15N標記的尿素作15NH4+排出試驗(后又改稱15N排出試驗)。這一種試驗原理與作用與13CO2呼氣試驗相同,無放射性損傷。所不同的是搜集的標本不同,前者搜集的是尿樣,后者搜集的是呼出氣體。目前國際上普遍認為13CO2呼氣試驗是監測抗Hp療效的最佳方法。其優點:可無損傷地及時地反映胃內的實際感染情況,敏感性特異性較高,可克服活檢標本因Hp感染灶在胃壁分布不勻可能造成的假陰性結果,甚至孕婦兒童都能重復使用。尿15N排出試驗與13CO2呼氣試驗一樣,目前由于涉及設備與費用總是,暫時還難于推廣。

4.2 Hp感染的治療

Hp感染現在主要靠抗Hp藥物進行治療。盡管Hp在體外對許多抗菌藥物都很敏感,但是在體內用藥并不那樣如意。這是因為Hp主要寄生在粘液層下面,胃上皮細胞表面。注射途徑用藥,對它無作用,經口局部又因為胃酸環境.粘液層的屏障及胃的不斷排空作用,使藥效也大大地受到了限制。再加上有些藥長期應用易產生嚴重的副作用或耐藥菌株等問題。因此Hp感染引起的急慢性胃炎.消化性潰瘍等疾病,本來看起來很容易治療的問題,實際上效果并不總是很理想。何況目前缺乏合適的Hp感染的動物模型,可供幫助制訂有效的治療方案。因此目前的治療方案幾乎全憑臨床經驗制訂,有很大的局限性(因地區、人群的差異)?偟闹v來,目前不提倡用單一的抗菌藥物,因為它的治愈率較低,一般<20%,且易產生耐藥性。

治療方案的選擇原則是:①采用聯合用藥方法;②Hp的根除率>80%,最好在90%以上;③無明顯副作用,病人耐受性好;④病人經濟上可承受性。判斷Hp感染的治療效果應根據Hp的根除率,而不是清除率。根除是指治療終止后至少在一個月后,通過細菌學、病理組織學或同位素示蹤方法證實無細菌生長。

目前國內外常用的抗Hp藥物有羥氨芐青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四環素、強力霉素、呋喃唑酮、有機膠態鉍劑(De-Nol等)等。潰瘍病患者尚可適當結合應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑加上兩種抗菌素,或者質子泵抑制劑(如奧美拉唑)加上一種抗菌素。療程一般為兩個星期。由于治療Hp感染抗菌方案的廣泛應用,有可能擴大耐藥性問題的產生。因此,將來替換性的治療或預防策略,如疫苗預防或免疫治療的研究是值得重視的。

4.3 Hp感染的流行病學

慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標本中Hp檢出率可達80%~90%,而消化性潰瘍患者更高,可達95%以上,甚至接近100%。胃癌由于局部上皮細胞已發生異化,因此檢出率高低報道不一。在自然人群中初出生的新生兒血清中抗Hp-IgG水平卻很高,接近成人水平,可能從母體獲得被動免疫抗體之故。半年后迅速下降。在我國及大多數發展中國家中陽性率待降至10%~20%后又迅速回升。大約在10歲以后即迅速上升達到或接近成人陽性檢出率水平。人群Hp感染率因國家因地區有所不同。低達20%,高達90%。人群中總感染率高于發達國家。這些基本資料說明了如下幾個問題。①胃病患者中Hp檢出率遠高于人群中總的檢出率,這說明Hp感染者并不都得胃病。這可能還蘊藏著與致病有關的其他因素,特別是遺傳因素(宿主的易感性和菌株的型別差異等)。②人群中的Hp感染率與胃病的發生率,發展中國家高于發達國家。這又與社會經濟、衛生狀況有關。特別是現已證明胃癌高發區不僅與該地區人群中Hp感染率高有關外,還與人群中Hp的早發感染有關。③人類一旦感染Hp后,若不進行治療,幾乎終身處于持續感染中。因此感染率總的講來隨著年齡增長而增長。

關于傳染源問題:自然人群中Hp感染率是如此之高,因此是人類Hp感染的主要傳染源應該是毫無疑問的,F在的問題是除了人類以外是否還有其他的傳染源。在非人的靈長類動物——某些猴類、鼬鼠、貓狗等動物的胃中,亦曾分離到Hp。因此有人認為Hp感染也是動物源性傳染病。關于這一點當然不能絕對排除。但是作為傳染源來講這些動物的機會是非常少的,因為人群與這些動物直接接觸的機會是不多的(當然屬寵物的除外)。

按理Hp是上消化道寄生菌,再加上人群感染率是如此之高,使人們很容易想到其主要傳播途徑必定是糞—口途徑無疑?墒侵钡饺缃窕畹腍p由糞便排出未找到有力的證據。幾年前有一位英國學者報告成功地自糞便中分離到Hp,但是其他學者均未重復成功。近年來許多人都是用PCR來證實糞中Hp的存在,結果亦很不一致。有的說糞中陽性率很高,有的說即便在胃中已證實有Hp感染者,糞便中亦未出現陽性。因此糞便中是否有Hp的典型菌,圓球體或殘留的HpDNA排出仍是一個謎?墒菑挠幸恍┤说难谰呒褒x齒中分離到Hp,為Hp的經口傳播提供了一些證據。另外由于消毒不嚴,由胃鏡引起的醫源性傳播亦已得到證實。上海市醫務人員中Hp感染的血清學調查表明從事消化內窺鏡工作的醫護人員的Hp感染率明顯高于其他醫務人員。這也可以說是因密切接觸后可能造成間接口—口傳播的一個證據。

盡管Shahamate等證明Hp能在人工模擬河水的微生態環境中長期存在。并證明在實驗室條件下4°C河水中能存活10d。但是迄今未有人從自然環境中分離到Hp。然而Klein等發現胃癌發病率比南美洲高4倍的非洲Lima的普魯(Peru)族人中,用13CO2呼氣試驗發現2~12歲兒童中Hp感染者用外源性飲用水(井水)的比用內源性飲用水(自來水)的高3倍。Hulten等進一步對Lima附近一個小鎮的飲用水作了研究。他們從Lima取回冰凍水源,用抗Hp-IgG包裹的免疫磁性微球濃縮Hp。用Hp粘附素亞單位基因PCR和Hp約16S rRNA RTPCR(逆轉錄酶PCR)兩種分子生物學手段去檢測水源中有無Hp的DNA。結果24/48份標本粘附素亞單位PCR陽性,而11/48份標本兩種檢測方法均為陽性。因此,他們認為普魯人飲用水中出現Hp與兒童中流行病學的高發結果是一致的。這為某些條件下可能發生Hp的水源性傳播提供了證據。

5 展望

Hp的發現可以說對胃、十二指腸病學的發展產生了一個劃時代的影響。近十余年來胃、十二指腸病因學的觀念發生了根本的改變,新建立了一系列的侵襲性的和非侵襲性的涉及微生物、病理學、免疫學、生物物理學和分子生物學診斷Hp感染的方法。對急、慢性胃炎及消化性潰瘍疾病的治療改用抗Hp為主的治療方針后,已取得了良好效果,潰瘍的復發率已大大下降。在胃癌與MALT淋巴瘤的發生中也看到了Hp感染在其中起著重要作用,這為今后預防這些腫瘤指明了努力的方向。對Hp本身的生物學性狀及其致病機制也已越來越清楚。這些是十余年來取得的巨大進展。然而目前也還存在著一些問題。例如:診斷中最可靠最基礎的細菌分離培養工作尚未能普及。準確性較高的非侵襲性13CO2呼氣試驗及尿15N排出試驗等由于涉及設備條件,費用較貴等原因不易推廣?焖倌蛩孛冈囼灱把鍖W診斷制劑等市場上供應的藥盒,種類繁多,缺少統一標準,有的甚至未經過嚴格鑒定即上市,給臨床診斷上造成了混亂。分子生物學方法,亦因種類很多,需要有一定的技術條件,因此還在研究試用階段,尚未成熟到能普及給臨床作出準確診斷的程度。因此,診斷方法的不斷改進完善,仍然是不能忽視的一面。慢性胃炎與消化性潰瘍由于廣泛采用了抗Hp方針為主的治療后,不可避免地帶來越來越嚴重的毒副作用和耐藥性問題。因此,除了不斷總結經驗,改進治療方案以外,探討免疫治療的可能性及挖掘祖國醫學中的偉大寶庫亦是一些值得重視的方面。Hp在自然人群中感染的面是如此之廣,其涉及的疾病,除了胃癌是我國腫瘤死亡位居第二的病因外,影響廣大人民身體健康及勞動生產力的程度也是極其嚴重的。研究一種像卡介苗一樣,能有效地從嬰幼兒時期開始即預防這些疾病的疫苗的研究任務已經放在我們面前。希望我們有志者能來突破這一堡壘,為人類作出貢獻。當然還有一些問題。例如:Hp感染的傳播途徑仍需進一步搞清楚。致病機制尚需經合適的動物模型的考核。GHLOs需要好好整理一下,哪些是毫不相干的等等。當前首先一個重要的問題是我們要把Hp的有關知識盡快普及給人民群眾,讓每家每戶都知道:胃病是因傳染了Hp后引起的,目前唯一有效的簡易辦法是講究衛生,防止“病從口入”,特別是做家長的從嬰幼兒出生后即開始注意這一點。若能做到這一點,待有效地疫苗到來之前,我們就已可能從兒童開始減少一大批Hp感染者,大大減少各種胃病的發生率。

 

 
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